案例简介

姓名:H先生

年龄:44岁

诊断:肺癌和变性淋巴瘤激酶(ALK)

过往就医经历:无锡四院

美国远程会诊:麻省总医院丹娜法博癌症中心(波士顿)

H先生从2013年10月开始出现毫无原因的腰疼,严重时甚至无法入睡。起初,他以为只是锻炼身体导致的拉伤而已,就没太在意,在无锡四院接受深入检查后发现,患上了肺癌和变性淋巴瘤激酶(ALK)。从那以后,44岁的他便开始接受化疗和口服药物治疗,病情基本得到控制,但腰背疼痛感不仅没有好转,甚至有加剧的趋势。为了防止对现有药物产生耐药性,他的家人开始为他寻觅其他的治疗药物。

几经辗转,H先生与我们取得了联系,希望借助我们的专业团队寻求国外先进医疗手段的帮助。由于H先生选择了远程病历咨询服务,所以我们为他安排了麻省总医院的医疗质量部主任专家Lennes为他会诊。首先注册了医院账号,整理了他之前的病例,并翻译了相关资料,又与Lennes的助手沟通,补充医生要求的额外信息,只在五天后就到了H先生的会诊结果。

在会诊结果中,Lennes医生不建议H先生去美国进行治疗,其原因是由于他的癌症已经发生转移,致使他的身体过于虚弱,不适合长途跋涉。此外,医生还建议H先生继续接受检查,鼓励他积极配合治疗,并向他介绍了几种新型药物。

尽管病历会诊可以请美国专家对影像或者病例切片重新评估,出具新的报告,但在互联网和流媒体等通讯手段高度发达的今天,仍存在许多局限性,因此,为了让H先生对自己的病情得到更为透彻的了解,我们特意为他安排了一次视频问诊,选择哈佛大学附属丹纳-法伯癌症研究中心、负责多项临床试验的肺癌专家医生进行咨询。在视频对话中,医生为H先生事先整理的问题进行了解答,并为他提出了几套治疗方案和建议。

通过向两位医生咨询,H先生对自己的病情有了更清晰的认识。我们根据两位国外专家的咨询结果,为H先生翻译并整理了一份详细的会诊报告,以便为他在治疗时进行参考。我们也衷心祝愿他的病情能得到好转。

 

病史及检查报告

H先生从2013年10月份开始出现毫无原因的腰疼,严重时甚至无法入睡。起初,他以为只是锻炼身体导致的拉上而已,没有引起太多注意。因疼痛不能自愈,2013-12-04查胸片:左胸第2肋骨骨皮质欠光整,左上胸膜增厚,左下少许炎症可能。

进一步查胸部CT:左肺下叶结节,考虑肿瘤可能,部分肋骨及胸椎骨质破坏,转移可能,右侧肾上腺小结节。

查PET-CT:左肺下叶结节FDG代谢异常增高,考虑原发恶性病变;右侧锁骨上、左侧肺门和纵隔内多发淋巴结转移;双侧肾上腺转移;全身骨骼多发转移(右侧下颌骨、双侧锁骨、右侧肱骨头、双侧肩胛骨、多根肋骨、多个脊椎骨及其附件、骨盆骨、右侧耻骨、双侧股骨等见多发团块状或结节状放射性摄取异常增高灶,对应CT示大部分病灶为溶骨性改变。)右侧胸壁肌肉间多处转移灶;右侧侧脑室相对狭窄。后患者转入我科予以唑来膦酸抗溶骨治疗,纤维支气管镜下活检未见肿瘤细胞。

头颅MR:左顶叶脑转移瘤。后患者于2013-12-20行胸腔镜下活检术,活检病理显示为左肺低分化腺癌。现予以芬太尼敷贴后患者疼痛控制尚可,评分1分左右。

 

诊断纪录

PET-CT(2012-12):左肺下叶结节FDG代谢异常增高,考虑原发恶性病变;右侧锁骨上、左侧肺门和纵隔内多发淋巴结转移;双侧肾上腺转移;全身骨骼多发转移。

胸腔镜下活检术活检病理(2013年12月20日无锡当地一家三甲医院):为左肺低分化腺癌。EGFR野生型,EML4-ALK融合突变。入院诊断,左肺腺癌骨转移、肾上腺,脑转移Ⅳ期。

 

治疗情况

2013年12月30日、2014年1月22日、2014年2月14日及2014年3月12日予以培美曲塞0.885d1+ 顺铂40mgd1-3 化疗四程,有轻中度消化道反应,无明显骨髓抑制,化疗两程后胸部CT提示肺部病灶缩小,化疗四程后复查CT提示病情稳定。

2014年4月11日及2014年05月7日予以培美曲塞0.885d1化疗二程,患者现诉腰背部疼痛予以硫酸吗啡缓释片早60mg晚30mg止痛后评分2-3分,效果欠佳,同时CEA有进行性上升。

2014-06-11开始患者口服克唑替尼靶向治疗,腰背痛有所缓解,吗啡缓释片30mg,q12h,口服克唑替尼治疗2月后复查癌胚抗原:82.28NG/ML,较前下降,2014-11月复查CT提示病情SD。但患者骨痛加重。

患者起病以来,无畏寒发热,稍有咳嗽,无咯痰,无头昏头痛。目前一般情况尚好,胃纳尚好,睡眠因疼痛欠安,大小便正常。体重无明显下降。

 

远程会诊初步结果

H先生不符合美国适应于他的疾病的临床试验的条件,原因有以下两点,1)脑转移未经治疗 2)由于疼痛引起的体能低下。Lennes医生认为首要优先考虑的是解决脑转移的问题,病人应该再做一次全面的脑部核磁共振,并且安排合适的放疗。与此同时,尽管有针对上颈椎和右髋骨节进行缓和放疗,病人仍需要针对脊椎其它受影响的地方进行额外的治疗。可能有必要接受脊椎核磁共振检查以确定脊髓压迫的情况。

至于药物治疗的选择,继克唑替尼之后,美国已有二代和三代ALK基因抑制药(有一部分还在临床试验阶段)。色瑞替尼(LDK378)已经美国药监局批准,用于有ALK基因突变病人的二线治疗。麻省总医院有辉瑞制药公司的二线临床试验药物(代号:PF06463922),但是名额有限。很快麻省总医院将有Ignyta公司研发的一期/二期临床试验RXDX-101,这是第三代ALK基因抑制药,但是这个临床试验目前尚未开放。

如果没有额外可用的ALK基因抑制药,患者体能提高以后也可以选择化疗。长春瑞滨,多西他赛或者吉西他滨都可以是三线治疗的选择。

总的来说,患者有大量的骨转移以及疼痛加剧,患者也可以选择良好的疼痛控制和临终关怀治疗。根据他的情况,他现在不适合飞来美国治疗,Lennes医生担心他的身体会太虚弱以至于无法返回中国。

 

视频会诊问答

问: 长效和短效麻醉药的使用剂量应为多少?

答: 根据患者目前使用药物来决定。长效麻醉药的初始剂量为30mg,一天2次。短效麻醉药为10-20mg一次,根据病人所需每4-6小时一次。当然,我会推荐病人使用更高一点的剂量。

问: 您推荐患者去美国就医吗?

答: 现在不适合。如果持续使用克里唑蒂尼后患者希望得到新型ALK抑制剂的治疗,可以考虑来美国。

问: 布洛芬的推荐剂量为多少?

答: 每日最多800mg。

问: 您提出了疼痛的解决方案最好是放疗,但是对癌症治疗没有必须的效果是吗?

答: 放疗可以帮助解决特定部位的疼痛但是无法帮助控制癌症的发展。

问: 患者适合参加任何一种临床试验么?例如Aletinib, pf06463922或RXDX-101?

答: 目前没有。他需要在非骨部位表现出癌症的进展才符合临床试验的条件。

问: 您知道除了色瑞替尼以外还有其它同等或更好的临床试验药物吗?

答: 有些药比色瑞替尼更有效,但是色瑞替尼对胃肠道毒性更大(副作用更大)。因此,其他的药物使用起来副作用会小一些——我更偏向于alectinib。

 

视频会诊建议

对于ALK异变阳性的肺癌患者,我推荐持续使用克里唑蒂尼直到疾病进展到全身部位(胸部或脑部)。那时,他应继续使用克里唑蒂尼和治疗可能的骨部疾病。

目前最好的治疗应为二代或三代ALK抑制剂。色瑞替尼已经被美国药监局批准。这些药物在中国内地无法获得,但是其他地方如香港,韩国,日本和美国均可购买。如果还是无法使用该药,第二适合的治疗方案为化疗药,如多西他赛(多西紫杉醇)或考虑免疫治疗临床试验(如PD1)。

至于他的骨病和疼痛,最好的方案为直接放疗到病灶处。院方推荐以下几种治疗:

1) 一种长效麻醉药例如MS Contin(硫酸吗啡缓释片),美施康定。

2) 一种短效麻醉药例如硫酸吗啡普通片。

3) 抗炎药如NSAID药物(布洛芬)。

4) 抗恶性高血钙药(二膦酸盐),Zometa(择泰,唑来膦酸)。

以上所有推荐药物都是为了使放疗更加可行,因为放疗才是重中之重。